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氏名
検査日
曜日 --- 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 --- 00 10 20 30 40 50 分
服用スケジュール
※検査が午後に行われる場合は「検査前日＋検査当日の服用」にしてください。
検査前日＋検査当日の服用
検査当日は自宅で服用
検査当日は施設で服用
検査前日のみの服用
＜検査日前日＞
夕食： --- 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時頃
＜1回目の服用＞
--- 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時頃
＜2回目の服用＞
※服用時間について 1回目の服用：食後1時間以上あけて服用して下さい。 2回目の服用： ①検査前日＋検査当日の服用の場合 検査の4～9時間前に服用して下さい。 ②検査前日のみの服用の場合 1回目の服用から約6時間後に服用して下さい。
夕食の種類
下剤スケジュール
下剤の服用 あり なし
服用日（服用する日にチェック）
検査前日（）
検査2日前（）
検査3日前（）
下剤について 下剤挿入箇所の参考を見る
備考(その他、指示等記入をして下さい) 備考挿入箇所の参考を見る
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